農村養(yǎng)老與老年人健康

尊敬的各位村民朋友：

您好！為了更好地了解農村養(yǎng)老狀況，我們特組織這次問卷調查，希望得到您的支持。此問卷采用不記名方式，不會對您的工作和生活造成任何影響，您所提供的資料僅用于學術研究。對您的配合與支持我們表示衷心感謝！
1. 地點：_________鎮(zhèn)_________村（行政村）_________村（自然村）
年齡：_________歲
電話：____________

A部分：受訪村民健康狀況

A0.您上一年合計在本村居住時長? 月（0~12個月）
A1.1 您認為您現(xiàn)在的健康狀況怎樣?
A1.2 您認為您60歲之前的健康狀況怎樣?
A1.3 跟一年以前比您覺得自己的健康狀況是?
A1.4 您大概多少歲開始養(yǎng)老生活了?
A1.5 當時身體狀況如何?
A2. 總體來看，您對自己的生活是否感到滿意?
A3.請問您是否因為健康/記憶的原因，自己做以下事情有困難？
  • 沒有困難
  • 有困難但仍可以完成
  • 有困難，需要幫助
  • 無法完成
1.穿上衣服，扣上鈕扣
2.洗澡
3.吃飯，如自己夾菜
4.起床、下床
5.上廁所（包括蹲下、站起）
6.控制大小便（含能使用導尿管或者尿袋）
7.做家務（房屋清潔、洗碗盤、整理被褥）
8.做飯（準備原材料，做飯菜，端上餐桌）
9.去商店買食品雜貨
10.撥打電話
11.吃藥（記得什么時間吃和吃多少）
12.管錢（記錄支出項目、管理財物）
13.跑或慢跑1公里
14.走1公里
15.走 100 米
16.在椅子上坐時間久了再站起來
17.連續(xù)不停地爬幾層樓
18.彎腰、屈膝或者下蹲
19.手臂沿著肩向上伸展
20.提 10 斤重的東西
21.從桌上拿起一小枚硬幣
A4. 選擇最切合您最近一周來的感受
  • 很少或者根本沒有
  • 不太多，1～2 天
  • 有時或者說有一半的時間，3～4 天
  • 大多數(shù)時間，5～7 天
1.我因一些小事而煩惱
2.我在做事時很難集中精力
3.我感到情緒低落
4.我覺得越老越不中用，做任何事都很費勁
5.我對未來充滿希望
6.我感到害怕
7.我的睡眠不好
8.我很愉快
9.我感到孤獨
10.我覺得無法繼續(xù)我的生活
A5.1我經常反思自己的健康狀況
A5.2我非常在意自己的健康
A5.3我對健康狀況的變化很敏感
A5.4我通常很注意自己的健康
A5.5我對自己的健康狀況負責
A5.6我一整天都在關注自己的健康狀況
A6.您是否患有慢性疾病?
18. A7.您過去一年實際花費的醫(yī)療費用總計_________ 元。其中，家庭支付的費用（包括自己、配偶、子女等）為___________元。

B部分：受訪村民家庭與子女

19. B1.您目前有___個孩子,男孩___個，女孩___個（沒有填0）。
B2.子女現(xiàn)在常住地在哪里?（居住6個月以上）
B3.1 過去一年您的子女一共給您和您的配偶多少錢（實物折算成現(xiàn)金）?
B3.2 您最主要的生活來源是:
B4. 所有子女為您(包括配偶)提供的家務幫助及個人生活起居照?
B5.1您覺得自己與孩子感情親近嗎?
B5.2您覺得自己和孩子相處的好嗎?
B5.3當您跟孩子講自己的心事/困難時，他/她愿意聽嗎?
B6. 過去一年您與子女多久聯(lián)系一次(包括使用電話、微信等各種通訊手段)?
B7.1過去一年, 您或您的配偶您一共給你的子女多少錢（實物折算成現(xiàn)金）?
B7.2是否曾為子女結婚、買房、育幼提供支持?
B8. 過去一年，您多久幫子女做一次家務?
B9. 過去一年，您照看孫子女所花的時間是多久?
B10. 您對您和您子女的關系滿意嗎?

C部分：受訪村民養(yǎng)老情況

C1.如果可以，您最希望采用哪種方式養(yǎng)老?
C2.1 您或者家人現(xiàn)在所選擇的養(yǎng)老方式為?
C2.2 選擇這種養(yǎng)老方式后，您覺得生活有什么變化?
C3.您覺得人什么時候開始成為需要養(yǎng)老服務或照顧的老年人?
C4.您相信“養(yǎng)兒防老”嗎?
C5.您認為老年人的照料應該主要由誰承擔?
C6.和您同住的都有哪些人?（多選）
C7.您是否去過村里的日間照料中心/老年食堂/老年活動中心等?
C8.對于子女將老人送養(yǎng)老院的做法，您有什么看法?
C9.1在什么情況下會去養(yǎng)老院?
C10.1您住養(yǎng)老院的主要原因?
C10.2每月費用平均為多少元?
C10.3這些費用主要由誰支付?
C11您認為您需要的養(yǎng)老服務有哪些?

D部分：受訪村民個人和家庭基本情況

47. D1   身高：_________cm    體重：______kg
D2.您的性別:
D3.您的戶口性質:
D4.您是否有以下身份:
D5.1勞動狀況:
D5.2工作類型:
D6.文化程度:
D7.婚姻狀況:
D8. 您目前有享受哪些社會保障?
56. D9. 家庭目前戶籍人口（據(jù)戶口本確定的家庭人口數(shù)）______ 人，勞動年齡（18-59歲）人口 ______人，老年人______ 人，未成年______ 人。
D10. 2023年，您家的總收入約為:
D11您每個月的消費大約是多少元？
D12. 您家是否經營了土地?
60. D12.2 實際經營了____畝，其中流轉來的___畝。
D13. 2023年，您家人情支出多少錢(元)
D14. 您對本村鄰居的信任程度是?
D15. 您對村干部的信任程度是?
D16. 您喝酒嗎?
D17. 您是否吸煙?
D18. 您一周運動幾次?
D19.您是否使用移動手機等移動設備?
D20.您使用微信與家人交流的頻率是?
D21.您是否使用手機看視頻?
更多問卷 復制此問卷