個(gè)人健康檔案（金盛科技園）
一、基本信息
1. 姓名：____________
身份證號(hào)：_______________
本人電話：____________
民族：____________
2. 血型
請(qǐng)選擇
3. 文化程度
請(qǐng)選擇
4. 婚姻狀況
請(qǐng)選擇
5. 保險(xiǎn)類別
請(qǐng)選擇
6. 現(xiàn)住址：____________
詳細(xì)地址____________
7. 戶籍地址：____________
詳細(xì)地址：____________
8. 聯(lián)系人姓名：_________
聯(lián)系人電話：____________
二、個(gè)人既往史
9. 藥物過(guò)敏史
請(qǐng)選擇
10. 疾病史
請(qǐng)選擇
11. 確診時(shí)間
三、個(gè)人生活習(xí)慣
12. 飲食習(xí)慣
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13. 鍛煉頻率
請(qǐng)選擇
14. 每次鍛煉時(shí)間（分鐘）：_________
堅(jiān)持鍛煉時(shí)間（天數(shù)）：_________
15. 鍛煉方式
請(qǐng)選擇
16. 吸煙情況
請(qǐng)選擇
17. 日吸煙量（支）：_________
開(kāi)始吸煙年齡（歲）：____________
18. 飲酒頻率
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19. 飲酒種類
請(qǐng)選擇
20. 日飲酒量：_________
開(kāi)始飲酒年齡：__________
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