家庭聯(lián)系人姓名：
聯(lián)系電話：
是否患有慢性疾病（可多選）
疾病控制情況（近三個月病歷或出院小結(jié)，或由護士測量評估）
日常用藥情況（記錄后報公司藥師團隊出審方意見）
三、自理能力評估
活動能力
四、認知與精神狀態(tài)
認知能力
精神狀態(tài)
五、個人性格與社交情況
個人性格特征
社交活動
六、飲食偏好
飲食口味偏好
有無特殊飲食需求或禁忌（如食物過敏、宗教飲食限制等）
七、家庭關(guān)系與支持
家庭主要照顧者與老人關(guān)系：
家庭照顧者能夠提供的照顧時間：
家庭氛圍
家庭對南丁頤康苑服務(wù)的期望與要求：
八、經(jīng)濟狀況
主要經(jīng)濟來源：
是否有能力承擔南丁頤康苑服務(wù)費用（每月可承受費用范圍）