高血壓患者問卷調查

尊敬的患者:
您好!非常感謝您參與本次調查。本調查旨在了解您的疾病情況和自我管理行為,以便為您提供更好的醫(yī)療服務和支持。您的回答將被嚴格保密,請您放心作答。
一、一般資料
1. 您的年齡?
2. 您的性別?
3. 您的文化程度?
4. 您的家庭月均收入是多少?
5.您的婚姻狀況是?
6.你的居住地是哪里?
7.您的病程是?
8.您所屬的民族是?
9.您有高血壓家族史嗎?
10.您有合并癥嗎?
二、簡易疾病認知問卷

下列題目請根據您的自身體驗和真實情況作答,選擇題在相應選項上打“√”,填空

題請?zhí)钊胂鄳獌热?。以下問題是關于您對高血壓疾病的認識情況,從 0 到 10 代表了您的認識程度,請選擇其中一個最符合您真實感受的數字。注:(0 - 10 分,0 分表示無影響,10 分表示影響非常嚴重)

1.您的高血壓對您的生活影響到什么程度?

2.您認為您的高血壓會持續(xù)多長時間?

3.您認為您能在多大程度上控制您的高血壓?

4.您認為您接受的高血壓相關的治療對您的疾病有多大的幫助?

5.您現在自我感覺到的高血壓癥狀到什么程度?

6.您對您的疾病的關心到什么程度?

7.您覺著您對您的高血壓了解到什么程度?

8.您的高血壓對您的情感上的影響到什么程度(例如,是否會使你生氣、害怕或抑郁)?

19. 9.請在以下空格內依次填入您認為導致您患高血壓的三個最重要原因。
①:____________
②:____________
③:____________
三、高血壓自我管理行為量表(打√)注:5、4、3、2、1分。
其中條目 3、6、8、19、20、2l為反向計分,其余均為正向計分。
  • 從來沒有
  • 很少
  • 有時
  • 經常
  • 一直都是
我嚴格按照醫(yī)生建議的治療方案進行治療。
按時按量服藥,不隨意減量或停藥。
我定期復查,復診。
我經常自行增減降壓藥物的劑量。(反向計分)
我會因為忘記而漏服降壓藥物。
隨身攜帶并家中備有急救藥物。(反向計分)
定期監(jiān)測血壓,1-2 周至少測量一次。
能夠識別所服藥物的作用和常見不良反應。(反向計分)
每日食鹽攝入總量不超過 6 克
避免食用高脂肪、高膽固醇的食物,,如糖 類、動物油及動物內臟等。
我每周進行適量的運動(如散步、慢跑、游泳等)。
我保持規(guī)律的飲食習慣,定時定量進餐。
嚴格控制飲酒,飲酒者每日飲酒量不超過50 毫 升。
戒煙。
學會有效地調節(jié)壓力,避免緊張和焦慮。
注意日常休息,避免過度勞累。
根據環(huán)境氣候變化調節(jié)自身穿著,避免過寒或過 熱。
堅持規(guī)律生活,保證充足睡眠。
努力控制自己的體重,避免肥胖。(反向計分)
避免過度勞累,壓力過大。(反向計分)
吸煙、飲酒量超過標準值。(反向計分)
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