一般情況調(diào)查表

1. 您的性別

男女

2. 年齡：

3. 婚姻狀況：

4. 家庭居住地

城市農(nóng)村

5. 文化程度

小學(xué)及以下初中高中大專及以上

6. 職業(yè)

工人農(nóng)民事業(yè)單位個(gè)體工商無(wú)業(yè)

7. 個(gè)人月收入

小于20002000～40004000～6000大于6000

8. 醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式

自費(fèi)公費(fèi)新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

9. 目前工作狀態(tài)

退休病休繼續(xù)工作

10. 是否吸煙喝酒

吸煙喝酒兩者兼有無(wú)

11. 慢性疾病

12. 既往脆性骨折史

13. 用藥史

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