青少年學(xué)生母親心理健康調(diào)查B（中學(xué)生）

親愛(ài)的家長(zhǎng)：

       

       您好！我們是來(lái)自北京、合肥等地高校的研究人員。我們非常關(guān)心孩子們的身心健康。為了對(duì)孩子們進(jìn)行科學(xué)有效的心理健康教育，我們從親子關(guān)系的角度出發(fā)對(duì)青少年的家庭教養(yǎng)環(huán)境進(jìn)行調(diào)查。您的回答將會(huì)對(duì)我國(guó)青少年心理健康教育工作具有重要意義，也將有助于學(xué)校改進(jìn)心理健康教育工作。請(qǐng)您一定認(rèn)真作答！不要漏答，也不要多選。

      

        您所填寫(xiě)的內(nèi)容僅供科學(xué)研究使用，我們將為您保密，請(qǐng)不必有任何顧慮。

        

       答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，不必花費(fèi)太多時(shí)間斟酌，只需根據(jù)您的第一反應(yīng)作答即可。謝謝！

                                                                                                                   



                                                                                                       

請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的基本情況：


1.您的年齡: （周歲）

2. 您的手機(jī)號(hào)碼后四位：
3. 您丈夫的手機(jī)號(hào)碼后四位：
4. 4. 您孩子的姓名和編號(hào)（編號(hào)請(qǐng)?jiān)儐?wèn)孩子）：___
5.您孩子的性別:

6.您孩子的年齡（周歲）：

7.您孩子所在的年級(jí)：

8.您孩子所在的班級(jí)：
9.您的家庭月收入：


10.您的受教育程度：

11.您的婚姻狀況：

12.您每天陪伴孩子的時(shí)間大概有多少小時(shí)：

13.您的子女?dāng)?shù)量：

A. 下面的句子描述了一些您和孩子在日常交往中的基本情況和感受，請(qǐng)選擇符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)。

  • 非常不同意 1
  • 不同意 2
  • 不確定 3
  • 同意 4
  • 非常同意 5
1. 我無(wú)法應(yīng)對(duì)新異事物。
2. 我感覺(jué)我總是無(wú)法做一些自己想做的事情。
3. 我不太滿(mǎn)意上次買(mǎi)的衣服。
4. 每次出去聚會(huì)（包括聚餐、打牌、旅游等）我總是預(yù)計(jì)到自己不會(huì)玩得盡興。
5. 我不再像以前那樣對(duì)一些事物感興趣了。
6. 我的孩子很少做什么能讓我感覺(jué)比較滿(mǎn)意的事情。
7. 大多數(shù)時(shí)候，我覺(jué)得我的孩子并不喜歡我。
8. 我的孩子沖我微笑的次數(shù)比我期待的少多了。
9. 我的孩子能做好的事情比我預(yù)想的少。
10. 我的孩子很難適應(yīng)新事物。
11. 和大多數(shù)孩子相比，我的孩子似乎更愛(ài)哭、更易煩惱。
12. 我感覺(jué)我的孩子非常情緒化，很容易煩惱。
13. 我的孩子有時(shí)做的事情很讓我生氣。
14. 當(dāng)有些事發(fā)生時(shí)，我的孩子反應(yīng)太過(guò)激烈。
15. 我孩子做了一些讓我確實(shí)感到很煩惱的事情。

B. 以下是關(guān)于個(gè)人生活的一些描述，請(qǐng)根據(jù)您近一個(gè)月以來(lái)的實(shí)際情況，選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。

  • 幾乎沒(méi)有
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1、無(wú)緣無(wú)故的感覺(jué)到勞累。
2、感到緊張。
3、緊張得沒(méi)法能讓自己平靜下來(lái)。
4、感到無(wú)助。
5、感到休息不好且很不安。
6、感到坐立不安。
7、感到沮喪。
8、感到任何事情都很困難。
9、感到任何事情都不能激起我的興趣。
10、感到?jīng)]有什么價(jià)值。

C. 在孩子的成長(zhǎng)過(guò)程中，父母對(duì)待他們的方式會(huì)給他們留下深刻印象?；卮疬@一問(wèn)卷，就是請(qǐng)您努力回想您給孩子留下的這些印象。

  • 從不 1
  • 偶爾 2
  • 經(jīng)常 3
  • 總是 4
1、我常常在孩子不知道原因的情況下對(duì)孩子大發(fā)脾氣。
2、我贊美孩子。
3、孩子希望我對(duì)他/她正在做的事不要過(guò)分擔(dān)心
4、我對(duì)孩子的懲罰往往超過(guò)他/她應(yīng)受的程度
5、我要求孩子回到家里必須得向我說(shuō)明他/她在外面做了什么事
6、孩子覺(jué)得我盡量使他/她的青少年時(shí)期的生活更有意義和豐富多彩
7、我經(jīng)常當(dāng)著別人的面批評(píng)孩子既懶惰又無(wú)用
8、我不允許孩子做一些其他孩子可以做的事情，因?yàn)槲液ε滤?她會(huì)出事
9、我總試圖鼓勵(lì)孩子，使孩子成為佼佼者
10、我總是左右孩子該穿什么衣服或該打扮成什么樣子
11、孩子覺(jué)得我對(duì)他/她可能出事的擔(dān)心是夸大的、過(guò)分的
12、遇到不順心的事時(shí)，孩子能感到我在盡量鼓勵(lì)他/她，使他/她得到安慰
13、孩子在家里往往被當(dāng)作“替罪羊”或“害群之馬”
14、孩子能通過(guò)我的言談、表情感受到我很喜歡他/她
15、當(dāng)孩子做的事情取得成功時(shí)，孩子能覺(jué)得我很為他/她自豪
16、我常以一種使孩子很難堪的方式對(duì)待他/她
17、我常常允許孩子到他/她喜歡去的地方，而我又不會(huì)過(guò)分擔(dān)心
18、孩子覺(jué)得我干涉他/她做的任何一件事
19、孩子覺(jué)得與我之間存在一種溫暖、體貼和親熱的感覺(jué)
20、我對(duì)孩子該做什么、不該做什么都有嚴(yán)格的限制而決不讓步
21、即使是很小的過(guò)錯(cuò)，我也懲罰孩子
問(wèn)卷到此結(jié)束。再次感謝您的參與！祝您生活愉快！家庭幸福！
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