飲水頻率與腎病發(fā)病相關性調(diào)查問卷
尊敬的受訪者:
您好!為了深入了解飲水頻率和腎病發(fā)病之間的關系,特開展此次調(diào)查。您的回答將對我們的研究提供重要依據(jù),問卷為匿名形式,請放心作答。感謝您的支持與配合!
一、基本信息
1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡:
A. 18 - 30歲
B. 31 - 45歲
C. 46 - 60歲
D. 60歲以上
3. 您的職業(yè):
A. 學生
B. 上班族
C. 退休人員
D. 其他(請注明)
二、飲水頻率相關情況
1. 您通常每天的飲水頻率是:
A. 很少主動飲水,1 - 2次
B. 3 - 4次
C. 5 - 6次
D. 7次及以上
2. 您每次的飲水量大概是:
A. 100 - 200毫升
B. 201 - 300毫升
C. 301 - 400毫升
D. 400毫升以上
3. 您主要的飲水時間段是(可多選):
A. 早晨起床后
B. 三餐期間
C. 工作/學習間隙
D. 運動前后
E. 睡前
F. 其他(請注明)
4. 您平時主要飲用的水類型是(可多選):
A. 白開水
B. 礦泉水
C. 純凈水
D. 茶
E. 咖啡
F. 飲料(如碳酸飲料、果汁飲料等)
G. 其他(請注明)
三、腎病相關情況
1. 您是否了解腎???
A. 非常了解,清楚腎病的種類、癥狀和治療方法
B. 了解一些,知道常見腎病的基本信息
C. 僅聽說過這個詞,不太清楚具體內(nèi)容
D. 完全不了解
2. 您是否有親屬患有腎???
A. 是
B. 否
3. 您是否曾出現(xiàn)過以下疑似腎病的癥狀(可多選):
A. 水腫(如眼瞼、下肢水腫)
B. 腰痛
C. 排尿異常(如尿頻、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿等)
D. 乏力、疲倦
E. 沒有出現(xiàn)過任何疑似癥狀
4. 您是否曾被診斷為腎?。?/legend>
A. 是
B. 否
四、生活習慣相關
1. 您的飲食習慣是:
A. 高鹽(口味較重)
B. 適中
C. 低鹽
2. 您是否經(jīng)常熬夜(指晚上12點以后入睡)?
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 很少
3. 您的運動量如何?
A. 經(jīng)常運動(每周3次及以上,每次30分鐘以上)
B. 偶爾運動(每周1 - 2次,每次30分鐘以上)
C. 很少運動
4. 您是否有吸煙或飲酒的習慣?
A. 吸煙且飲酒
B. 僅吸煙
C. 僅飲酒
D. 都不
再次感謝您抽出寶貴的時間填寫這份問卷!
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