心理咨詢知情同意書

為保障心理咨詢質(zhì)量,維護(hù)來訪者權(quán)益,請您仔細(xì)閱讀以下事項(xiàng),并簽字確認(rèn)您已知悉、 認(rèn)可和接受以下所列事項(xiàng)。  


來訪者愿意對自己的選擇和行 為負(fù)責(zé),愿意與咨詢師共同努力,制定并達(dá)成合理的咨詢目標(biāo)。 
1. 來訪者自愿選擇高屋平生心理咨詢中心心理咨詢師(填寫咨詢師名字)
2. 來訪者姓名
3. 來訪者性別
4. 來訪者年齡
5. 來訪者目前的職業(yè)
6. 來訪者的手機(jī)號
7. 咨詢中心實(shí)行預(yù)付費(fèi)制度,預(yù)約心理咨詢時,需提前預(yù)付一次咨詢費(fèi),以確保心理咨 詢正常進(jìn)行。當(dāng)次咨詢結(jié)束后,來訪者確定還要繼續(xù)咨詢,需要和咨詢師確定下一次咨詢具體 時間并預(yù)付下一次咨詢費(fèi),否則心理咨詢師有權(quán)單方面取消心理咨詢。

心理咨詢會在您預(yù)約的時間準(zhǔn)時開始,準(zhǔn)點(diǎn)結(jié)束。例如:您預(yù)約 14:00 開始咨詢,您 在 14:30 抵達(dá)咨詢室,那么咨詢依然會從 14:00 開始計(jì)時,14:50 準(zhǔn)時結(jié)束。咨詢師遲到或 缺席,來訪者有權(quán)要求咨詢師補(bǔ)齊原定咨詢時間。雙方另有約定或協(xié)商的情況以雙方的約定或 協(xié)商為準(zhǔn)。 

預(yù)約的心理咨詢時間如需調(diào)整、請假或取消,請您至少提前 24 小時在工作時間內(nèi)微信 或電話通知咨詢咨詢師:18983417112。如果您臨時調(diào)整、請假或取消,沒有不可抗力的因素, 您也需要支付本次心理咨詢費(fèi)。咨詢師需要調(diào)整、請假或取消,也需要提前 24 小時向您提出, 如若咨詢師臨時取消咨詢,咨詢師將免費(fèi)為來訪者做一次咨詢。  

來訪者有權(quán)單方面提出終止咨詢。咨詢師建議,通常情況下,有 1-3 次咨詢時間充分 討論咨詢結(jié)束的原因,由雙方協(xié)商決定。咨詢師在優(yōu)先考慮來訪者權(quán)益的情況下,也可提出終 止咨詢,并根據(jù)來訪者意愿盡力妥善安排后續(xù)事宜。 
8. 依據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》、《中國心理學(xué)會臨床與咨詢工作倫理守則》法規(guī), 咨詢師對來訪者的個人信息及心理咨詢會談的所有內(nèi)容嚴(yán)格保密。來訪者在心理咨詢過程中, 談話內(nèi)容涉及自殺、自傷、危及他人生命安全時,咨詢師需要突破保密原則,及時聯(lián)系來訪者 的緊急聯(lián)系人,以保護(hù)來訪者的生命安全;當(dāng)來訪者有違法行為被公安機(jī)關(guān)或檢察機(jī)關(guān)調(diào)查時, 咨詢師將依據(jù)法律程序配合相關(guān)部門的調(diào)查。當(dāng)出現(xiàn)保密例外情況時,咨詢師需在有條件的情 況下告知來訪者要突破保密原則,無需征得來訪者同意。
緊急聯(lián)系人姓名(與來訪者關(guān)系)
緊急聯(lián)系人電話
9. 來訪者知曉,咨詢師提供的僅為心理咨詢服務(wù)。如需精神科診斷或心理治療須去專業(yè) 正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。根據(jù)精神科醫(yī)生的評估需要藥物治療的來訪者需承諾嚴(yán)格按照醫(yī)囑定期復(fù) 診,咨詢師提供的心理咨詢服務(wù)僅作為輔助工作,也請來訪者及監(jiān)護(hù)人按照約定配合心理咨詢 師的咨詢工作,心理咨詢期間來訪者的所有決定和行為后果均由來訪者本人及其監(jiān)護(hù)人自行負(fù) 責(zé)。 

來訪者知曉,專業(yè)的心理咨詢過程均有可能接受更資深的督導(dǎo)師督導(dǎo),咨詢過程有 可能會錄音,錄音僅用于專業(yè)督導(dǎo)并接受法律保護(hù),是否同意錄音咨詢師會尊重來訪者的意見
10. 咨詢師不提供危機(jī)干預(yù)服務(wù)。如來訪者咨詢前有過自傷、自殺或傷害他人的傾向和 行為,咨詢師會盡所能幫助,但不能保證心理咨詢期間來訪者的沖動會減緩,也不能保證來訪 者今后不再有自傷、自殺或傷害他人的行為和傾向。如咨詢期間出現(xiàn)危機(jī)事件,請來訪者本人 或者監(jiān)護(hù)人致電 120、110 或當(dāng)?shù)匦睦碓鸁峋€:4001619995。但如果來訪者最終選擇自傷、 自殺或傷害他人,作為一個完全民事與刑事行為人,來訪者將承擔(dān)全部責(zé)任與行為后果;若為 不完全民事與刑事行為人,來訪者的監(jiān)護(hù)人承擔(dān)全部責(zé)任與行為后果,心理咨詢師不承擔(dān)任何 連帶民事或刑事責(zé)任。 

本知情同意書,自來訪者或其法定監(jiān)護(hù)人簽字之日起生效。

您已經(jīng)仔細(xì)閱讀以上約定,并簽字確認(rèn)您已知悉、認(rèn)可和接受。
來訪者簽名
法定監(jiān)護(hù)人簽名
簽訂日期
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