南寧市第八人民醫(yī)院關(guān)于老年人群血清尿酸水平與結(jié)直腸腫瘤的問卷調(diào)查

您的姓名：

您的住院號(hào)

您的住院科室是？

消化內(nèi)科普通外科胸外科呼吸內(nèi)科心血管內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)分泌科泌尿外神經(jīng)外科全科醫(yī)學(xué)中醫(yī)科康復(fù)科老年病學(xué)科

您的性別：

男女

您的年齡段：

60-70歲71-80歲80歲以上

您的民族是（）。

A漢族B壯族C其他少數(shù)民族

您的居住環(huán)境是?

A農(nóng)村B城市

您是否是廣西南寧市常駐人口?

A是B否

您受教育程度如何?

A初中以下B高中C大學(xué)及以上

您從事什么工作?

A農(nóng)民B退休C無業(yè)D其他

您是否吸煙?

A從來不吸煙B長(zhǎng)期吸煙，目前仍在吸煙C以前吸煙，現(xiàn)在已戒煙

您是否飲酒，飲酒頻率如何?

A從不飲酒B偶爾飲酒，每周<2次C經(jīng)常喝酒，每周>3次

您進(jìn)食紅肉頻率如何（如豬肉、羊肉、牛肉等)?

A經(jīng)常吃，每周>3次B偶爾，每周<2次C不吃

您進(jìn)食海鮮頻率如何?

A經(jīng)常吃，每周>3次B偶爾，每周<2次C不吃

您進(jìn)食燉湯頻率如何?

A經(jīng)常吃，每周>3次B偶爾，每周<2次C不吃

您的一級(jí)親屬（父母、子女、兄弟姐妹）有無結(jié)直腸癌病史?

A有B沒有

您有無其他腫瘤家族史?

A有B沒有

近1年您有無下列消化道癥狀表現(xiàn)（可多選）

A腹痛B腹脹C便秘D血便E腹瀉F惡心嘔吐G反酸噯氣H無上述癥狀

您是否合并下列其他疾?。啥噙x）?

A高血壓B糖尿病C冠心病D腦梗死后遺癥E無上述疾病

您目前同時(shí)使用下列哪項(xiàng)藥物?（可多選）

A阿司匹林等NSAIDsB胰島素C氯沙坦D非諾貝特無上述用藥情況

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