對照組 生活質(zhì)量評定1

       下面的問題是要了解您自己對自己生活狀況的看法，如果您沒有把握回答的問題，盡量做一個最好的答案。我們承諾絕不會泄露您的隱私，我們的調(diào)查僅用于醫(yī)學(xué)研究，這將有助于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，為更多患者帶來福利。謝謝您的合作！

您的姓名
您的性別:
年齡: 
1、總體來講，您的健康狀況是:
2、跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是:
2、健康和日?；顒?，以下這些問題都和日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如
（1）重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動等:
（2）適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等:
（3）手提日用品。如買菜、購物等:
（4）上幾層樓梯:
（5）上一層樓梯:
（6）彎腰、屈膝、下蹲:
（7）步行1500米以上的路程:
（8）步行1000米的路程:
（9）步行100米的路程:
（10）自己洗澡、穿衣:
4、在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?
（1）減少了工作或其他活動時(shí)間:
（2）本來想要做的事情只能完成一部分:
（3）想要干的工作或活動種類受到限制:
（4）完成工作或其他活動困難增多（比如需要額外的努力）:
5、在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問題?
（1）減少了工作或活動時(shí)間:
（2）本來想要做的事情只能完成一部分:
（3）干事情不如平時(shí)仔細(xì):
6、在過去4個星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往?
7、在過去4個星期里，您有身體疼痛嗎?
8、在過去4個星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎?
9、您的感覺;以下這些問題是關(guān)于過去1個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的?
（1）您覺得生活充實(shí):
（2）您是一個敏感的人:
（3）您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興起來:
（4）您的心理很平靜:
（5）您做事精力充沛:
（6）您的情緒低落:
（7）您覺得筋疲力盡:
（8）您是個快樂的人:
（9）您感覺厭煩:
（10）不健康影響了您的社會活動（如走親訪友）:
10、總體健康情況，請看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況?
（1）我好象比別人容易生病:
（2）我跟周圍人一樣健康:
（3）我認(rèn)為我的健康狀況在變壞:
（4）我的健康狀況非常好:
再次感謝您的合作！祝您生活愉快！
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