社區(qū)護(hù)理[復(fù)制]
1. 您的性別：
A. 男
B. 女
2. 您的年齡：
A. 18 - 30歲
B. 31 - 50歲
C. 51 - 65歲
D. 65歲以上
3. 您的職業(yè)：
A. 企業(yè)員工
B. 個(gè)體經(jīng)營者
C. 退休人員
D. 家庭主婦/夫
E. 學(xué)生
F. 其他（請(qǐng)注明）
4. 您在回龍社區(qū)居住了多久？
A. 1年以下
B. 1 - 3年
C. 3 - 5年
D. 5年以上
5. 您目前的健康狀況如何？
A. 非常好，沒有任何疾病
B. 較好，偶爾有些小毛?。ㄈ绺忻?、咳嗽等）
C. 一般，患有一些慢性疾?。ㄕ?qǐng)注明）
D. 較差，患有多種慢性疾病或嚴(yán)重疾病
6. 在過去一年中，您因病就醫(yī)的次數(shù)大概是多少？
A. 0次
B. 1 - 2次
C. 3 - 5次
D. 5次以上
7. 您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）？
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 心臟?。ü谛牟 ⑿穆墒С５龋?/label>
D. 慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏灾夤苎住⑾龋?/label>
E. 關(guān)節(jié)炎
F. 其他（請(qǐng)注明）
8. 您是否定期進(jìn)行健康體檢？
A. 是，每年都體檢
B. 偶爾，每2 - 3年體檢一次
C. 很少，5年以上才體檢一次
D. 否，從未體檢過
9. 您的飲食結(jié)構(gòu)以什么為主（可多選）？
A. 谷物、薯類等主食
B. 肉類（包括禽肉、畜肉等）
C. 蔬菜和水果
D. 奶類及其制品
E. 豆類及其制品
F. 其他（請(qǐng)注明）
10. 您是否注意控制鹽、油、糖的攝入量？
A. 非常注意，嚴(yán)格控制
B. 比較注意，會(huì)適當(dāng)控制
C. 不太注意，按照習(xí)慣飲食
D. 完全不注意
11. 您每天是否能保證攝入足夠的蔬菜和水果（蔬菜≥300g，水果≥200g）？
A. 能保證
B. 大部分時(shí)間能保證
C. 偶爾能保證
D. 幾乎不能保證
12. 您每周進(jìn)行中等強(qiáng)度及以上運(yùn)動(dòng)（如快走、跑步、游泳等）的次數(shù)是多少？
A. 3次及以上
B. 1 - 2次
C. 很少，每月1 - 2次
D. 幾乎不運(yùn)動(dòng)
13. 您每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間大概是多久？
A. 30分鐘及以上
B. 15 - 30分鐘
C. 10 - 15分鐘
D. 10分鐘以下
14. 您運(yùn)動(dòng)的主要場(chǎng)所是哪里（可多選）？
A. 社區(qū)內(nèi)的健身場(chǎng)地
B. 附近公園
C. 室內(nèi)健身房
D. 馬路邊
E. 其他（請(qǐng)注明）
15. 您是否吸煙？
A. 是，每天吸煙
B. 是，偶爾吸煙
C. 否，但周圍有人吸煙（經(jīng)常接觸二手煙）
D. 否，周圍很少有人吸煙
16. 如果您吸煙，每天大概吸多少支煙？
A. 1 - 5支
B. 6 - 10支
C. 11 - 20支
D. 20支以上
17. 您是否了解回龍社區(qū)提供的健康服務(wù)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)、健康講座等）？
A. 非常了解，經(jīng)常參加
B. 比較了解，偶爾參加
C. 了解一些，但從未參加過
D. 完全不了解
18. 您對(duì)回龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是否滿意？
A. 非常滿意
B. 滿意
C. 一般
D. 不滿意
E. 非常不滿意
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