TESS

1. 基本信息：
姓名：
填表時(shí)間：
電話號(hào)碼:

類別：行為毒性

S 為嚴(yán)重程度: 0=無(wú); 1=可疑或減輕; 2=輕度; 3=中度; 4=重度;
R為藥物關(guān)系: 0=無(wú); 1=很少(1-9%); 2=可能(10-49%); 3=可能(50-89%); 4=肯定(90-100%)
T為處理: 0=無(wú); 1=加強(qiáng)觀察; 2=加拮抗劑; 3=減量; 4=減量加拮抗劑; 5=暫停治療; 6=中止治療
2. 中毒性意識(shí)障礙：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
3. 興奮或激越：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
4. 情感憂郁：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
5. 活動(dòng)增加：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
6. 活動(dòng)減退：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
7. 失眠：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
8. 嗜睡：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T

類別：化驗(yàn)

S為嚴(yán)重程度: 0=無(wú); 1=可疑或減輕; 2=輕度; 3=中度; 4=重度;
R為藥物關(guān)系: 0=無(wú); 1=很少(1-9%); 2=可能(10-49%); 3=可能(50-89%); 4=肯定(90-100%)
T為處理: 0=無(wú); 1=加強(qiáng)觀察; 2=加拮抗劑; 3=減量; 4=減量加拮抗劑; 5=暫停治療; 6=中止治療
9. 血象異常：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
10. 肝功能異常：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
11. 尿液異常：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T

類別：神經(jīng)系統(tǒng)

S為嚴(yán)重程度: 0=無(wú); 1=可疑或減輕; 2=輕度; 3=中度; 4=重度;
R為藥物關(guān)系: 0=無(wú); 1=很少(1-9%); 2=可能(10-49%); 3=可能(50-89%); 4=肯定(90-100%)
T為處理: 0=無(wú); 1=加強(qiáng)觀察; 2=加拮抗劑; 3=減量; 4=減量加拮抗劑; 5=暫停治療; 6=中止治療
12. 肌強(qiáng)直：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
13. 震顫：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
14. 扭轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng)：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
15. 靜坐不能：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
16. 口干：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T

類別：植物神經(jīng)系統(tǒng)

S為嚴(yán)重程度: 0=無(wú); 1=可疑或減輕; 2=輕度; 3=中度; 4=重度;
R為藥物關(guān)系: 0=無(wú); 1=很少(1-9%); 2=可能(10-49%); 3=可能(50-89%); 4=肯定(90-100%)
T為處理: 0=無(wú); 1=加強(qiáng)觀察; 2=加拮抗劑; 3=減量; 4=減量加拮抗劑; 5=暫停治療; 6=中止治療
17. 鼻塞：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
18. 視力模糊：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
19. 便秘：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
20. 唾液增多：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
21. 出汗：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
22. 惡心嘔吐：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
23. 腹瀉：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T

類別：心血管系統(tǒng)

S為嚴(yán)重程度: 0=無(wú); 1=可疑或減輕; 2=輕度; 3=中度; 4=重度;
R為藥物關(guān)系: 0=無(wú); 1=很少(1-9%); 2=可能(10-49%); 3=可能(50-89%); 4=肯定(90-100%)
T為處理: 0=無(wú); 1=加強(qiáng)觀察; 2=加拮抗劑; 3=減量; 4=減量加拮抗劑; 5=暫停治療; 6=中止治療
24. 血壓降低：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
25. 頭昏或錯(cuò)厥：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
26. 心動(dòng)過(guò)速：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
27. 高血壓：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
28. EKG異常：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T

類別：其他

S為嚴(yán)重程度: 0=無(wú); 1=可疑或減輕; 2=輕度; 3=中度; 4=重度;
R為藥物關(guān)系: 0=無(wú); 1=很少(1-9%); 2=可能(10-49%); 3=可能(50-89%); 4=肯定(90-100%)
T為處理: 0=無(wú); 1=加強(qiáng)觀察; 2=加拮抗劑; 3=減量; 4=減量加拮抗劑; 5=暫停治療; 6=中止治療
29. 皮膚癥狀：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
30. 體重增加：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
31. 體重減輕：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
32. 食欲減退或厭食：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
33. 頭痛：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
34. 遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
35. 其他：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
36. 其他：
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
S
R
T
37.
類別：總評(píng)
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
總評(píng)A
總評(píng)B
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