【示例】大學(xué)生安全防范意識(shí)情況的調(diào)查問卷

1.您的年級(jí)是

A.2007級(jí)B.2006級(jí)C.2005級(jí)D.2004級(jí)

第一部分心理知識(shí)類

1.遇到不良情緒時(shí)，以下哪種方法不能算合理調(diào)節(jié)?【單選題】

A.任憑自己胡思亂想B.尋求心理老師的幫助C.向家長(zhǎng)傾訴D.向朋友傾訴

2.下列哪種情況會(huì)有助于我們?cè)诳紙?chǎng)中發(fā)揮最好的水平?【單選題】

A.一點(diǎn)都不焦慮，對(duì)考試無(wú)所謂B.適度的焦慮，有點(diǎn)緊張C.很焦慮，很緊張D.考試前做好祈禱

3.當(dāng)你在學(xué)校與同學(xué)因?yàn)橐恍┦虑闋?zhēng)吵時(shí)，導(dǎo)致自己心情低落，如何解決與同學(xué)之間的矛盾從而調(diào)節(jié)自己的心情?【單選題】

A.與同學(xué)主動(dòng)交流，解決問題B.生悶氣C.斷絕與該同學(xué)之間的聯(lián)系D.與同學(xué)鬧別扭

4.下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是?【單選題】

A.對(duì)我們來(lái)說(shuō)，遺忘并不都是有害的B.智力水平越高，心理健康水平越高C.及時(shí)復(fù)習(xí)可以有效地緩解遺忘D.可以通過(guò)一些方法來(lái)幫助我們記憶一些東西

5.每個(gè)人都會(huì)遭遇挫折，關(guān)于挫折下列哪一項(xiàng)是正確的?【單選題】

A .失敗就意味著無(wú)能，我就是個(gè)失敗者B .我沒有做好這件事，我什么事都做不好C .我犯了錯(cuò)誤，別人一定都在嘲笑我D .坦然面對(duì)挫折

6.下面哪種方法是調(diào)節(jié)生氣情緒的錯(cuò)誤方法?【單選題】

A.轉(zhuǎn)移注意力B.自己獨(dú)處一會(huì)C.長(zhǎng)時(shí)間對(duì)讓自己憤怒的事情耿耿于懷D.想想自己為什么生氣，是不是合理

7.對(duì)于憤怒情緒，下面描述正確的是?【單選題】

A.憤怒情緒要徹底發(fā)泄掉才可以。B.發(fā)泄要注重場(chǎng)合和方式，深呼吸更能幫助調(diào)整憤怒情緒C.憤怒時(shí)我一定要忍耐，不能讓被人看出來(lái)。D.感到憤怒就是我受到了不公平對(duì)待，要以牙還牙

8.遇到失敗時(shí)，對(duì)自己失敗的事情怎么想，能讓自己更愿意努力、更堅(jiān)強(qiáng)?【單選題】

A.自己太笨、沒能力B.自己努力的不夠C.運(yùn)氣不好D.怪這件事情太難了

9.什么樣的學(xué)生適合前去學(xué)校心理輔導(dǎo)室尋求幫助，下列哪項(xiàng)說(shuō)法不對(duì)?【單選題】

A.只有心理出現(xiàn)很嚴(yán)重的問題才可以去B.學(xué)習(xí)生活中存在困惑，自身難以解決的學(xué)生C.人際交往存在問題的學(xué)生D.需要找人傾訴的學(xué)生

10. 你想過(guò)自己“為什么學(xué)習(xí)”嗎?有的同學(xué)學(xué)習(xí)是因?yàn)橥庠诘莫?jiǎng)勵(lì)或者來(lái)自他人的壓力，這也被稱為學(xué)習(xí)的外在動(dòng)機(jī)，只靠外在動(dòng)機(jī)去學(xué)習(xí)是不夠的，要培養(yǎng)自己對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，才可以讓學(xué)習(xí)的過(guò)程愉快并滿足。下面屬于學(xué)習(xí)的外在動(dòng)機(jī)，而不是真正熱愛學(xué)習(xí)的是?

A.想要學(xué)習(xí)未知的知識(shí)B.喜歡任課老師C.父母的期望D.老師的要求

11. 下列哪些人應(yīng)該去找心理老師?

A.小明感到情緒很低落、很不開心、也不想跟人說(shuō)話已經(jīng)有一個(gè)月了B.小紅快要考試了，但是她很緊張，沒法集中注意力學(xué)習(xí)C.小李最近快要考試了，他心情很平和D.小芳感覺自己的形體變樣了，她不停地照鏡子，懷疑自己不健康，反復(fù)看醫(yī)生

12.以下哪些方法可以用來(lái)培養(yǎng)自信心?

A. 總是懷疑自己的能力，不相信自己能夠成功B. 經(jīng)常對(duì)自己說(shuō): “我相信我自己，我能夠做好我想要做好的事情”C. 發(fā)揮自己的優(yōu)點(diǎn)，找到自己的缺點(diǎn)并加以改正D. 每天只要喊喊口號(hào)就行，不用踏實(shí)去做

13.當(dāng)看到同學(xué)憂郁沮喪時(shí)、心情低落時(shí)，你應(yīng)該怎樣做才能更好地幫助他們?

A.去問問他怎么了，多聽聽他說(shuō)發(fā)生了什么，心里有什么不舒服的地方B.盡量去安慰他C.冷嘲熱諷他D.和我無(wú)關(guān)，不用理睬

14.以下關(guān)于心理健康的說(shuō)法，哪些選項(xiàng)是正確的?

A.了解自己、接納自己、肯定自己B.學(xué)會(huì)自我控制，能克服誘惑，活在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中C.建立良好的人際關(guān)系D.學(xué)會(huì)思考，養(yǎng)成積極進(jìn)取的學(xué)習(xí)生活態(tài)度

15.怎樣正確地控制和調(diào)節(jié)消極情緒?

A.合理地宣泄消極情緒B.沉浸在虛擬的網(wǎng)絡(luò)世界、逃避煩惱C.回想一些開心的事情、轉(zhuǎn)移自己的注意力D.向父母和老師尋求幫助

16.自我中心是指凡事依從自己的興趣和習(xí)慣，從不顧及他人的感受，自我中心的孩子很難與他人合作，也很難擁有好的人際關(guān)系。以下哪些是屬于自我中心的表現(xiàn)呢?

A.唯我獨(dú)尊、唯我獨(dú)好B.一家人正在一起看電視，大家看的正高興，他突然間想看偶像綜藝，就非要換臺(tái)，其他人就別想看了。C.別人的東西他可以動(dòng)，他的東西別人不能動(dòng)。D.和其他同學(xué)玩，遇到想玩的東西意見不一致的時(shí)候，能聽取大家的意見，能和大家合作著玩。

第二部分學(xué)校心理工作類

2.日常生活中,你遇到過(guò)以下哪些困擾?【可多選】

口被同伴欺負(fù)口被家人誤解、責(zé)備或打罵口在學(xué)校受到懲罰口學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重口在學(xué)業(yè)上落后于他人口家里發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)口轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué)口沒有遇到過(guò)以上困擾

如果你遇到過(guò)上述困擾,請(qǐng)從第2-1題繼續(xù)作答;

如果你未遇到過(guò)上述困擾,請(qǐng)?zhí)^(guò)第2-1至2-2題,從第3題繼續(xù)作答。2-1.你遇到上述困擾時(shí)尋求過(guò)誰(shuí)的幫助?【可多選】口誰(shuí)也沒說(shuō),自己解決口家人的幫助口同學(xué)或好朋友的幫助口班主任的幫助口心理輔導(dǎo)教師的幫助口其他教師的幫助口在網(wǎng)上尋求幫助口其他人的幫助

2-2.你認(rèn)為這些人的幫助能有效解決你的困擾嗎?【單選】

口沒有效果口效果較小口效果較大口效果很大

3.你們學(xué)校有心理輔導(dǎo)室(或心理咨詢室、心靈驛站、心理小屋)嗎?【單選】

口沒有口有

以下題目與學(xué)校的心理輔導(dǎo)室有關(guān)。

如果你們學(xué)校有心理輔導(dǎo)室,請(qǐng)從第3-1題繼續(xù)作答;如果你們學(xué)校沒有心理輔導(dǎo)室,請(qǐng)?zhí)^(guò)第3-1至3-8題,從第4題繼續(xù)作答。

3-1.你們學(xué)校心理輔導(dǎo)室周一至周五的開放情況是怎樣的?【單選】

口從不開放口開放1~2天口開放3~4天口每天都開放口不清楚

3-2.你們學(xué)校心理輔導(dǎo)室的主要開放時(shí)段是怎樣的?【可多選】

口從不開放口早晨上課前口午休時(shí)段口下午放學(xué)后口課間時(shí)段口聯(lián)系或預(yù)約教師后開放口不清楚

3-3.遇到心理問題時(shí),你愿意到學(xué)校心理輔導(dǎo)室尋求幫助嗎?【單選】

口不愿意愿意

如果你不愿意去心理輔導(dǎo)室尋求幫助,請(qǐng)從第3-4題繼續(xù)作答;如果你愿意去心理輔導(dǎo)室尋求幫助,請(qǐng)?zhí)^(guò)第3-4題,從第3-5題繼續(xù)作答。

3-4.你不愿意去學(xué)校心理輔導(dǎo)室尋求幫助的主要原因是?【可多選】

口心理輔導(dǎo)室不開門口心理輔導(dǎo)教師經(jīng)常不在或聯(lián)系不上口怕同學(xué)看到或知道后,遭到嘲笑口害怕受到心理輔導(dǎo)教師的批評(píng)口害怕心理輔導(dǎo)教師告訴別人口不知道如何跟心理輔導(dǎo)教師傾訴自己的問題口覺得即使去了也解決不了問題口更愿意去校外的專業(yè)機(jī)構(gòu)尋求幫助口認(rèn)為自己能解決困擾

3-5.本學(xué)期,你去學(xué)校心理輔導(dǎo)室接受個(gè)體心理輔導(dǎo)(即一對(duì)一心理輔導(dǎo))的次數(shù)是?【單選】

0次口1次口2次口3次4次口5次口6次及以上

如果你去過(guò)學(xué)校心理輔導(dǎo)室接受個(gè)體心理輔導(dǎo),請(qǐng)從第3-6題繼續(xù)作答;如果你沒有去過(guò)學(xué)校心理輔導(dǎo)室接受個(gè)體心理輔導(dǎo),請(qǐng)?zhí)^(guò)第3-6至3-7題,從第3-8題繼續(xù)作答。

3-6.你覺得接受學(xué)校個(gè)體心理輔導(dǎo)對(duì)解決你的問題有幫助嗎?【單選】

口沒有幫助口幫助較口幫助較大口幫助很大

3-7.你喜歡你們學(xué)校心理輔導(dǎo)室的環(huán)境布置嗎?【單選】

口很不喜歡口不太喜歡口比較喜歡口很喜歡

3-8.你認(rèn)為你們學(xué)校心理輔導(dǎo)室還有哪些不足?【可多選】

口心理輔導(dǎo)室從不開放口心理輔導(dǎo)室開放時(shí)間太短口預(yù)約的學(xué)生太多,總是輪不上口周圍環(huán)境不夠安靜口位置不好找,不方便進(jìn)出口室內(nèi)環(huán)境不夠溫馨、整潔、舒適口房間不隔音,自己和心理輔導(dǎo)教師的談話會(huì)被別人聽到口沒有不足口不了解學(xué)校的心理輔導(dǎo)室

4.你向?qū)W校的心理信箱投過(guò)信嗎?是否收到過(guò)回信?【單選】

口學(xué)校沒有心理信箱口學(xué)校有心理信箱,但我沒投過(guò)信口我曾向?qū)W校心理信箱投過(guò)信,但沒收到過(guò)回信口我曾向?qū)W校心理信箱投過(guò)信,并收到過(guò)回信

5你們學(xué)校有心理熱線嗎?你撥打過(guò)學(xué)校的心理熱線嗎?【單選】

口學(xué)校沒有心理熱線口學(xué)校有心理熱線,但我沒撥打過(guò)口學(xué)校有心理熱線,我撥打過(guò)

6.本學(xué)期,你們學(xué)校組織過(guò)以下哪些心理健康教育活動(dòng)?你喜歡這些活動(dòng)嗎?請(qǐng)根據(jù)實(shí)際

情況在每道題后做出選擇?！締芜x】活動(dòng)沒有組織過(guò)組織過(guò)，但我不喜歡組織過(guò)，我喜歡(1)心理健康專題講座(2)心理拓展訓(xùn)練(3)心理健康主題班會(huì)4)學(xué)生心理社團(tuán)(5)校園心理劇、心理微電影(6)心理健康教育夏令營(yíng)

7.本學(xué)期,你們學(xué)校舉辦過(guò)與心理健康相關(guān)的線上(線下)講座或活動(dòng)嗎?【單選】

口沒舉辦過(guò)口舉辦過(guò)1次口舉辦過(guò)2~3次口舉辦過(guò)4次及以上如果學(xué)校舉辦過(guò)與心理健康相關(guān)的線上(線下)講座或活動(dòng),請(qǐng)從第7-1題繼續(xù)作答;如果學(xué)校沒有舉辦過(guò)任何與心理健康相關(guān)的線上(線下)講座或活動(dòng),請(qǐng)?zhí)^(guò)第7-1題,從第8題繼續(xù)作答。7-1.本學(xué)期,你們學(xué)校舉辦的與心理健康相關(guān)的線上(線下)講座或活動(dòng)的主題都包括哪些?【可多選】情緒調(diào)適口學(xué)習(xí)適應(yīng)口親子溝通口合理使用電子產(chǎn)品口生命教育口生活習(xí)慣(包括運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣等)其他

8.本學(xué)期,你們班是否會(huì)定期上專門的心理健康教育課?【單選】

口沒有專門的心理健康教育課口每學(xué)期1次口每學(xué)期2~3次口每月1次口每月2~3次口每周1次口每周2次及以上

如果你們學(xué)校有心理健康教育課,請(qǐng)從第8-1題繼續(xù)作答;

如果你們學(xué)校沒有心理健康教育課,請(qǐng)?zhí)^(guò)第8-1至8-2題,從第9題繼續(xù)作答。8-1.你喜歡上心理健康教育課嗎?【單選】口很不喜歡口不太喜歡口比較喜歡口很喜歡

8-2.學(xué)習(xí)心理健康教育課對(duì)你有哪些幫助?【可多選】

口沒有幫助口培養(yǎng)開朗、合群、自立的性格口了解自我,認(rèn)識(shí)自我口培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力口學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)并表達(dá)情緒口增強(qiáng)時(shí)間管理意識(shí)口培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣和探究精神口學(xué)會(huì)與同學(xué)交往口樹立集體意識(shí)口學(xué)會(huì)處理與家人的關(guān)系口學(xué)會(huì)與老師交往口建立正確的角色意識(shí)

9.你在學(xué)校通過(guò)哪些途徑了解過(guò)心理健康相關(guān)內(nèi)容?【可多選】

口櫥窗、展板口宣傳標(biāo)語(yǔ)口板報(bào)口心理繪本和書籍口宣傳頁(yè)、宣傳冊(cè)口校園廣播口?？?bào)口校園電視口學(xué)校網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)(學(xué)校網(wǎng)站、公眾號(hào)等)口校園專題展覽口心理健康主題班會(huì)口講座口心理健康教育課口沒有在學(xué)校里了解過(guò)心理健康相關(guān)內(nèi)容

第三部分生活學(xué)習(xí)狀態(tài)量表類

1.下列句子描述了你對(duì)自己的一些看法,請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況在每道題后做出選擇?！締芜x】

題目很不符合不太符合比較符合很符合（1）我感覺我有許多優(yōu)點(diǎn)。（2）我經(jīng)常覺得自己是個(gè)失敗者。（3）我感到自己值得自豪的地方不多。（4）總的來(lái)說(shuō),我對(duì)自己是滿意的。（5）我時(shí)常認(rèn)為自己一無(wú)是處。

2.家長(zhǎng)最關(guān)注你的哪些方面?【】

口學(xué)習(xí)情況口身體健康口人身安全口興趣愛好或特長(zhǎng)口道德品質(zhì)口同伴交往口心理狀況口師生關(guān)系口日常行為習(xí)慣口手機(jī)、電腦/平板電腦使用口什么都不關(guān)注

3.你最希望家長(zhǎng)關(guān)注你的哪些方面?【】

4.當(dāng)你心情不好或遇到麻煩時(shí),你會(huì)向誰(shuí)訴說(shuō)或?qū)で髱椭?【可多選】

口家人口同學(xué)或朋友口心理健康教育老師口寵物口老師口心理熱線口網(wǎng)友口不求助

5.當(dāng)你心情不好或遇到麻煩時(shí),誰(shuí)會(huì)來(lái)幫助你?【可多選】

口家人口同學(xué)或朋友口心理健康教育老師口寵物口老師口心理熱線口網(wǎng)友口不求助

6.總的來(lái)說(shuō),你對(duì)生活總體的滿意或不滿意程度如何?【單選】

一點(diǎn)都不滿意012345678910完全滿意

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