金屬暴露與老年人群認(rèn)知功能調(diào)查表[修改]


1. 調(diào)查時(shí)間：20___年___月___日 
問卷編號：___
調(diào)查員編號：___
核查人員及日期：___
試管編號___
個(gè)人信息
2. 姓名
3. 性別
4. 年齡
5. 戶籍
6. 是否東莞戶口
是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)
7. 1.年齡60歲及以上
8. 2.東莞市常住人口（在當(dāng)?shù)鼐幼?個(gè)月及以上）
是否符合排除標(biāo)準(zhǔn)
9. 1.存在嚴(yán)重的語言或聽力障礙，無法完成訪談
10. 2. 近期接受金屬離子相關(guān)藥物治療或使用金屬離子相關(guān)保健品
(如金屬絡(luò)合劑：二巰基丙醇、依地酸鈣鈉、噴替酸鈣鈉等；金屬螯合劑：去鐵敏、去鐵胺、乙二胺四乙酸等；含金屬離子藥物：金屬抗腫瘤藥物、四環(huán)素、硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、青霉胺、曲恩汀、硫酸鋅、葡萄糖酸鋅、葡萄糖酸鈣、碳酸鈣；放射性藥物：放射性碘等；金屬離子補(bǔ)充劑：鐵、鋅、鈣、鎂等; 使用其它金屬離子相關(guān)藥物或保健品）
11. 3.近期罹患燒燙傷
12. 4.近期接受抗精神病藥物（碳酸鋰、硫酸鎂等）治療
13. 是否入組
14. 入組研究對象：
15. 入組日期：20___年___月___日 
16. 知情同意書
B、簡易智能精神狀態(tài)檢查量（MMSE）
17. B01.今天星期幾
18. B02.今天是幾號？
19. B03.現(xiàn)在是幾月份?
20. B04.現(xiàn)在是什么季節(jié)?
21. B05.今年是哪一年?
22. B06.我們在哪個(gè)城市
23. B06.我們在哪個(gè)區(qū)（鎮(zhèn)）
24. B07.我們現(xiàn)在是在什么街
25. B08.這里是什么地方
26. B09.這是第幾層樓
27. B10.現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱（口罩、衣服、手機(jī)），在我講完之后，請你重復(fù)說一遍，請你好好記住這三樣?xùn)|西，因?yàn)榈纫幌乱賳柲愕?請仔細(xì)說清楚，每一樣?xùn)|西一秒鐘)。
28. B11.依次讓老人做“100-7=？93再-7=？……”的計(jì)算（連續(xù)做5次-7運(yùn)算）。運(yùn)算結(jié)果分別是：（93,86,79,72,65 ）
29. B12.現(xiàn)在請你告訴我，剛才我要你記住的三樣?xùn)|西是什么?（口罩、衣服、手機(jī)）
30. B13.請問這是什么?（拿出手機(jī)）
31. B14.請問這是什么?（拿出筆）
32. B15.現(xiàn)在我要說一句話，請清楚地重復(fù)一遍，這句話是:“四十四只石獅子”
33. B16.請照著這卡片所寫的去做，把寫有“閉上您的眼睛”大字的卡片交給受訪者
34. B17.請用右手拿這張紙
35. B18.兩只手把它對折
36. B19.放在您的左腿上
37. B20.請您寫一句完整的句子
38. B21.是一張圖，請你在同一張紙上照樣把它畫出來。
C、蒙特利爾認(rèn)知評估量表
視空間與執(zhí)行功能
39. C01.交替連線測驗(yàn)
40. C02.視結(jié)構(gòu)技能（立方體）
41. C03.畫鐘表（11點(diǎn)過10分）
42. C04.命名（獅子、牛、駱駝）
43. C05.記憶（第一次能夠重復(fù)個(gè)數(shù)）
44. C06.記憶（第二次能夠重復(fù)個(gè)數(shù)）
注意
45. C07.順背數(shù)字廣度
46. C08.倒背數(shù)字廣度
47. C09.警覺性（錯(cuò)誤數(shù)≥2得0分）（0-1分）
48. C10.句子復(fù)述
49. C11.詞語流暢性
50. C12.抽象
51. C13.延遲回憶
52. C14.總得分
握力測試
53. 右手第一次：______kg   右手第二次：______kg
左手第一次：______kg   左手第二次：______kg
54. 無法做握力測試的原因
D、日常生活能力量表:最近3個(gè)月或更長的時(shí)間是否進(jìn)行以下活動(dòng)
55. D01.吃飯
56. D02.穿衣服、脫衣服
57. D03.梳頭、刷牙等
58. D04.在平坦的室內(nèi)走
59. D05.洗澡
60. D06.上廁所
61. D07.打電話
62. D08.逛街、購物
63. D09.自己做飯（包括生火）
64. D10.做家務(wù)
65. D11.洗自己的衣服
66. D12.自己搭公共汽車
67. D13.服藥
68. D14.處理自己的錢財(cái)
E、衰弱狀況
69. E01.過去一年，您有沒有體重減輕超過9斤或降低超過自身的5%，在非有意減肥的情況下?
70. E02.最近一個(gè)月，您有沒有經(jīng)常感覺到疲倦（累，沒力氣、乏力、精疲力竭）?
71. E03.您能不能連續(xù)行走10分鐘或400米?
72. E04.如果沒有中途休息或沒有任何輔助工具的幫助下，爬上十級臺(tái)階或一層樓，你覺得有沒有困難?
73. E05.您有沒有患5種及以上的慢性疾病?（高血壓、糖尿病、中風(fēng)（腦梗塞、腦出血）、缺血性心臟病、慢性肺病、腫瘤/癌癥(輕度皮膚癌除外)、充血性心力衰竭、心絞痛、哮喘、關(guān)節(jié)炎、腎臟疾病、肝硬化等慢性肝病、胃腸疾病、帕金森、肌肉骨骼疾病等）
F、日常使用塑料產(chǎn)品的真實(shí)情況
74. F01.您購物時(shí)通常如何盛裝購買的東西
75. F02.您平時(shí)喝袋泡茶的頻率
76. F03.平時(shí)飲用塑料瓶(桶)裝水(飲料)的頻率
77. F04.您平時(shí)使用塑料飯盒的頻
78. F05.您平時(shí)使用塑料袋的頻率
79. F06.您平時(shí)吃塑料包裝食品的頻率
80. F07.您平時(shí)點(diǎn)外賣的頻率
81. F08.您平時(shí)用塑料打包熱食的頻率
82. F09.您平時(shí)用塑料杯喝熱水的頻率
83. F10.您家里的餐具是否有塑料材質(zhì)的
84. F11.居住地周圍是否有塑料地膜的使用情況
85. F12.您最近一周平均每天戴口罩的時(shí)間
86. F13.您食用海鮮的頻率
87. F14.您處于煙霾、粉塵環(huán)境中的頻率
洼田飲水試驗(yàn)
狀況①：能順利地1此將水咽下，無嗆咳
狀況②：分2次以上，無嗆咳
狀況③：能一次咽下，但有嗆咳
狀況④：分兩次以上咽下，但有嗆咳
狀況⑤：頻繁嗆咳，不能全部咽下
判斷標(biāo)準(zhǔn)：
正常：狀況①在5秒內(nèi)完成
可疑：狀況①在5秒以上完成；狀況②
異常：狀況③、④及⑤
88. 判斷
G、老年抑郁量表: 選擇最切合您一周來的感受
89. G01.您對生活基本上滿意嗎？
90. G02.您是否已放棄了許多活動(dòng)與興趣？
91. G03.您是否覺得生活空虛？
92. G04.您是否感到厭倦？
93. G05.您覺得未來有希望嗎？
94. G06.您是否因?yàn)槟X子里一些想法擺脫不掉而煩惱？
95. G07.您是否大部分時(shí)間精力充沛？
96. G08.您是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上？
97. G09.您是否大部分時(shí)間感到幸福？
98. G10.您是否常感到孤立無援？
99. G11.您是否經(jīng)常坐立不安，心煩意亂？
100. G12.您是否愿意呆在家里而不愿去做些新鮮事？
101. G13.您是否常常擔(dān)心將來？
102. G14.您是否覺得記憶力比以前差？
103. G15.您覺得現(xiàn)在活著很愜意嗎？
104. G16.您是否常感到心情沉重、郁悶？
105. G17.您是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義？
106. G18.您是否總為過去的事憂愁？
107. G19.您覺得生活很令人興奮嗎？
108. G20.您開始一件新的工作很困難嗎？
109. G21.您覺得生活充滿活力嗎？
110. G22.您是否覺得你的處境已毫無希望？
111. G23.您是否覺得大多數(shù)人比你強(qiáng)得多？
112. G24.您是否常為些小事傷心？
113. G25.您是否常覺得想哭？
114. G26.您集中精力有困難嗎？
115. G27.您早晨起來很快活嗎？
116. G28.您希望避開聚會(huì)嗎？
117. G29.您做決定很容易嗎？
118. G30.您的頭腦像往常一樣清晰嗎？
H、既往健康狀況
119. H01.高血壓
120. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（高血壓）
121. 疾病用藥情況（高血壓）
122. H02.2型糖尿病
123. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（2型糖尿?。?/legend>
既往生活行為史
124. 疾病用藥情況（2型糖尿?。?/legend>
125. H03.冠心病
126. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（冠心病）
127. 疾病用藥情況（冠心?。?/legend>
128. H04.腦卒中(中風(fēng))
129. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（腦卒中(中風(fēng))）
130. 疾病用藥情況（腦卒中(中風(fēng))）
131. H05.心律失常
132. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（心律失常）
133. 疾病用藥情況（心律失常）
134. H06.心肌梗死
135. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（心肌梗死）
136. 疾病用藥情況（心肌梗死）
137. H07.充血性心力衰竭
138. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（充血性心力衰竭）
139. 疾病用藥情況（充血性心力衰竭）
140. H08.頸椎病
141. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（勁椎病）
142. 疾病用藥情況（勁椎?。?/legend>
143. H09.椎間盤突出
144. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（椎間盤突出）
145. 疾病用藥情況（椎間盤突出）
146. H10.關(guān)節(jié)炎
147. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（關(guān)節(jié)炎）
148. 疾病用藥情況（關(guān)節(jié)炎）
149. H11.骨質(zhì)疏松癥
150. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（骨質(zhì)疏松癥）
151. 疾病用藥情況（骨質(zhì)疏松癥）
152. H12.哮喘
153. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（哮喘）
154. 疾病用藥情況（哮喘）
155. H13.慢性肺病
156. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（慢性肺?。?/legend>
157. 疾病用藥情況（慢性肺?。?/legend>
158. H14.慢性腎病
159. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（慢性肺?。?/legend>
160. 疾病用藥情況（慢性肺病）
161. H15.消化性疾病
162. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（消化性疾?。?/legend>
163. 疾病用藥情況（消化性疾?。?/legend>
164. H16.甲狀腺疾病
165. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（甲狀腺疾?。?/legend>
166. 疾病用藥情況（甲狀腺疾病）
167. H17.帕金森病
168. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（帕金森?。?/legend>
169. 疾病用藥情況（帕金森病）
170. H18.腫瘤或癌癥
171. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（腫瘤或癌癥）
172. 疾病用藥情況（腫瘤或癌癥）
173. H19.癡呆癥
174. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（癡呆癥）
175. 疾病用藥情況（癡呆癥）
176. H20.癲癇病史  
177. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（癲癇病史  ）
178. 疾病用藥情況（癲癇病史 ）
179. H21.您曾做過手術(shù)嗎   
180. 如果有,請記錄第一次診斷的時(shí)間（手術(shù)）
I、吸煙史
181. I01.您吸煙嗎?
182. I02.您開始吸煙的年齡有多大？（周歲）
183. I03.您吸煙的時(shí)間？（年）
184. I04.您平均每天吸多少支？（支）
185. I05.您戒煙多少年了？（年）
飲酒史
186. I06.您飲酒嗎?
187. I07.您開始飲酒的年齡有多大？  （周歲）
188. I08.您戒酒多少年了？（年）
189. I09.您飲酒的時(shí)間？（年）
190. I10.
白酒：_________兩/次，  ___次/月
紅酒：_________兩/次，  ___次/月
啤酒：_________瓶/次，  ___次/月
J、飲食史
191. J01.菠菜
192. J02.海產(chǎn)品
193. J03.紅肉
194. J04.罐頭
195. J05.牛奶/豆?jié){
196. J06.茶/咖啡
197. J07.可樂
K、職業(yè)史
198. K01.您從事的職業(yè)是？
199. K02.您在所在的崗位工作了多少年？
200. K03.您每天工作的時(shí)間是多久？ ______小時(shí)______分鐘
201.

K04.您每天的工作強(qiáng)度如何？(體力或智力勞動(dòng)強(qiáng)度、操作復(fù)雜程度）

L、金屬暴露信息
202. L01.您曾從事的職業(yè)是否與金屬行業(yè)相關(guān)？（如黑色金屬、有色金屬、貴重金屬、稀土金屬和其它金屬)，（若否，則跳過金屬暴露信息）
203.

L02.您從事的金屬行業(yè)屬于哪一類？ 

204. L03.您的工作屬于什么工種/崗位？______（ 如冶煉工、電焊工、操作工、廢金屬加工挑選工、鍍鋅工、煉鋼工等） 
205. L04.您所在的工作環(huán)境可能接觸哪些有害物質(zhì)？
206. L05.防護(hù)用品：您工作中采取的防護(hù)措施是哪種
207. A03.身份證號
208. A05.民族
209. A07.您主要的居住情況：
210.

A08.現(xiàn)居住地址___市___鄉(xiāng)/鎮(zhèn)（區(qū)）___街道___村（小區(qū)）___（樓/單元）___號房(門牌號）

現(xiàn)居住地居住年限：___
211. A09.婚姻狀況：
212. 若結(jié)過婚，則有過幾次婚姻
213. A10.文化程度
體格檢查及臨床信息
一般檢查
214. 第一次：心率:___次/分；收縮壓___mmHg；舒張壓___mmHg
第二次：心率:___次/分；收縮壓___mmHg；舒張壓___mmHg
215. 心電圖檢查
選擇文件
216. 身高：___cm
 體重：___  kg
 腰圍：___cm
 臀圍：___cm
217. 快速血糖：___   
谷丙轉(zhuǎn)氨酶：___μg/L   
谷草轉(zhuǎn)氨酶：___ μg/L
218. 膽固醇：___mmol/L 
甘油三酯：___mmol/L
219.  低密度脂蛋白：___mmol/L 
 高密度脂蛋白：___mmol/L
超聲檢查
【肝膽脾胰雙腎彩超】
220.
肝臟：
形態(tài)：______
實(shí)質(zhì)回聲：______
占位：______
脂肪肝：______
221. 膽囊：
形態(tài)：___ 
囊壁：___ 
占位：___
222. 脾臟：
形態(tài)：___ 
包膜：___ 
實(shí)質(zhì)回聲：___
223. 胰腺：
形態(tài)：___ 
輪廓：___ 
實(shí)質(zhì)回聲：___
224. 雙腎：
形態(tài)：___ 
輪廓：___ 
實(shí)質(zhì)回聲：___
225. 結(jié)論：
【膀胱、輸尿管、前列腺、甲狀腺彩超】
226. 輸尿管：
回聲：___
227. 膀胱：
充盈情況：___   
腔內(nèi)回聲：___
228. 前列腺：
形態(tài)：___ 
輪廓：___ 
回聲：___
229. 甲狀腺：
形態(tài)：___ 
邊界：___ 
回聲：___ 
血流：___
230. 結(jié)論：
231. 胸部CT
選擇文件
金屬離子檢測信息
232. 病案號：___  樣品受理編號：___ 
收樣日期：___  檢測日期：___
樣品名稱：全血
檢測項(xiàng)目：全血中多種金屬元素
檢測方法：電感耦合等離子體質(zhì)譜法測定血中多種金屬元素檢測細(xì)則
檢測儀器：Thermo iCAPRQ電感耦合等離子體質(zhì)譜儀（YA03）
全血中金屬元素檢測結(jié)果：單位（μg/L）
233. 鋰（Li）
234. 鈹（Be）
235. 釩（V）
236. 鉻（Cr）
237. 錳（Mn）
238. 鈷（Co）
239. 鎳（Ni）
240. 銅（Cu）
241. 鋅（Zn）
242. 鎵（Ga）
243. 砷（As）
244. 硒（Se）
245. 鍶（Sr）
246. 銀（Ag）
247. 鎘（Cd）
248. 銫（Cs）
249. 鋇（Ba）
250. 鉈（Tl）
251. 鉛（Pb）
252. 鉍（Bi）
253. 鈾（U）
254. 其它金屬
255. 結(jié)論：
更多問卷 復(fù)制此問卷