老年人健康自我管理調(diào)查表:

尊敬的老年朋友:
您好！本問卷旨在了解老年人的生活現(xiàn)狀及需求，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，匿名填寫。衷心感謝您的支持！

1. 性別:

男女

2. 年齡:

60-69歲 70-79歲 80歲及以上

3.您每天的睡眠時間通常是

8小時及以上6-8小時4-6小時4小時以上

4. 文化程度:

未接受教育小學(xué) 初中高中/中專大專及以上

5. 居住情況（可多選）:

獨(dú)居與配偶同住與子女同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他

6. 主要經(jīng)濟(jì)來源（可多選）:

退休金子女贍養(yǎng) 政府補(bǔ)貼個人儲蓄其他

7.您對自己目前整體健康狀況的評價是？

非常好較好一般較差非常差

8. 您日?？臻e時間主要做什么（可多選）:

看電視/聽廣播讀書看報體育鍛煉（如廣場舞、太極拳）棋牌活動養(yǎng)花/寵物社區(qū)志愿服務(wù)旅游其他

9. 您每周參與興趣愛好活動的頻率:

幾乎每天 3-5次 1-2次很少參與

10. 您是否愿意學(xué)習(xí)新技能（如智能手機(jī)、手工）:

非常愿意愿意嘗試不太愿意完全拒絕

11. 家人經(jīng)常主動關(guān)心我的生活狀況

經(jīng)常偶爾從不

12. 子女/親屬多久來看望您一次？

每天每周1-3次每周4-6次每月1-2次很少來，幾乎沒有

13. 家人會與我討論健康問題并提供建議

1經(jīng)常偶爾從不

14. 遇到困難時，我能及時獲得家人幫助

經(jīng)常偶爾從不

15. 您目前的健康狀況:

良好，無慢性病有慢性病但控制穩(wěn)定有慢性病且影響生活其他

16您覺得家人對您的關(guān)懷程度如何？

非常關(guān)懷比較關(guān)懷一般不太關(guān)懷完全不關(guān)懷

17.總體上，您對現(xiàn)在的生活滿意嗎？

非常滿意比較滿意一般滿意不太滿意很不滿意

18.您是否清楚自己患有哪些慢性疾?。?/legend>

非常清楚知道一些不太清楚

19.您會定期去醫(yī)院進(jìn)行體檢嗎？

每年按時體檢2-3年體檢一次很少體檢從未體檢

20. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的建議是?

更多問卷復(fù)制此問卷