老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求現(xiàn)狀調(diào)查
尊敬的老人/家屬：
您好！非常感謝您抽出時(shí)間參與本次問卷調(diào)查。本次調(diào)查旨在了解老年人康養(yǎng)服務(wù)的需求現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，以便更好地為老年人提供優(yōu)質(zhì)的康養(yǎng)服務(wù)。您的回答將嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究和統(tǒng)計(jì)分析。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫，感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1.您的性別：
A.男
B.女
2.您的年齡段是：
A.60-69
B.70-79
C.80-89
D.≥90
3.您的文化程度：
A.未上學(xué)
B.小學(xué)
C.初中
D.高中
E.大學(xué)
4.您的婚姻狀況：
A.已婚
B.未婚
C.喪偶
D.離異
5.居住方式
A.獨(dú)居
B.與配偶同住
C.與子女同住
6.您的主要經(jīng)濟(jì)來源（可多選）：
A.自己或配偶
B.子女
C.政府補(bǔ)貼
D.其他（請(qǐng)注明）
7.目前您患慢性病的種類或種：
A.0
B.1
C.≥2
8.請(qǐng)您自評(píng)健康狀況：
A.很好
B.較好
C.一般
D.較差
E.很差
9.近1年內(nèi)住院
A.是
B.否
10.是否長(zhǎng)期飲酒
A.是
B.否
11.是否長(zhǎng)期吸煙
A.是
B.否
12.適量運(yùn)動(dòng)
A.是
B.否
13.健康飲食
A.是
B.否
14.定期體檢
A.是
B.否
二、健康養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查
1.生活照顧需求
請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng)：1分=完全自理，4分=完全依賴
1
2
3
4
獨(dú)立如廁
獨(dú)立進(jìn)食
獨(dú)立穿衣
獨(dú)立梳洗
獨(dú)立行走
獨(dú)立洗澡
獨(dú)立打電話
獨(dú)立購物
獨(dú)立做飯
獨(dú)立做家務(wù)
獨(dú)立洗衣
獨(dú)立使用交通工具
獨(dú)立服藥
獨(dú)立處理錢財(cái)
2.醫(yī)療服務(wù)需求
1.近兩周是否出現(xiàn)以下癥狀或疾?。ǘ噙x）：
A.發(fā)熱
B.咳嗽/呼吸困難
C.心悸/胸痛
D.頭暈/頭痛
E.關(guān)節(jié)疼痛
F.視力/聽力障礙
G.消化系統(tǒng)不適
H.其他
2.近半年確診的慢性疾?。↖CD-11編碼參考）：
A.高血壓(I10)
B.糖尿病(E11-E14)
C.心腦血管疾病(I20-I25)
D.慢性阻塞性肺病(J44)
E.骨關(guān)節(jié)病(M15-M19)
F.其他
3.醫(yī)療服務(wù)需求強(qiáng)度 近兩周醫(yī)療護(hù)理需求類型（多選）：
A.門診診療
B.住院服務(wù)
C.康復(fù)護(hù)理
D.長(zhǎng)期用藥指導(dǎo)
E.中醫(yī)理療
F.其他
4.未滿足的醫(yī)療需求原因（多選）：
A.經(jīng)濟(jì)困難
B.交通不便
C.預(yù)約困難
D.服務(wù)質(zhì)量差
E.家屬無暇陪同
F.其他
5.就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇偏好：
A.社區(qū)衛(wèi)生中心
B.二級(jí)醫(yī)院
C.三級(jí)醫(yī)院
D.私立診所
6.理想醫(yī)療護(hù)理服務(wù)形式：
A.家庭醫(yī)生簽約
B.互聯(lián)網(wǎng)問診
C.社區(qū)上門服務(wù)
D.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)
E.其他
3.精神慰藉需要
根據(jù)自己的實(shí)際情況，選出符合您條件的選項(xiàng)
是
否
您對(duì)生活基本滿意嗎？
你是否放棄了很多活動(dòng)和愛好？
是否覺得生活很空虛？
是否經(jīng)常感到厭倦？
是否對(duì)未來充滿希望？
是否被煩惱困擾無法擺脫？
是否大部分時(shí)間精力充沛？
是否害怕會(huì)有不幸的事發(fā)生？
是否經(jīng)常感到無助？
是否經(jīng)常感到坐立不安？
是否寧愿待在家也不愿外出？
是否擔(dān)心記憶力下降？
是否覺得活著很精彩？
是否覺得自己比多數(shù)人更有用？
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