甲村村老年人活動(dòng)及其需求調(diào)查問(wèn)卷
1. 您在本村的身份
居民
運(yùn)營(yíng)商鋪
工作
租客
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
2. 您的性別
男
女
3. 您的年齡
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80歲以上
4. 您的受教育水平
不識(shí)字
掃盲以及小學(xué)
初中
高中/中專
大專及以上
5. 您的月收入范圍
無(wú)固定收入
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
6. 您的居住情況
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
7. 您覺(jué)得目前自己的健康狀況如何
不好
1
2
3
4
5
很好
8. 您在生活中是否會(huì)感到孤獨(dú)寂寞？
從不感到孤獨(dú)
1
2
3
4
5
總是很孤獨(dú)
9. 您平時(shí)最喜歡的活動(dòng)是
散步/慢跑
廣場(chǎng)舞/健身操
棋牌類（打牌、下棋等）
種植/養(yǎng)殖
手工活動(dòng)（編織、剪紙等）
串門聊天
看電視/聽(tīng)廣播
讀書看報(bào)
宗教活動(dòng)
看視頻
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
10. 您不參加某些活動(dòng)的原因是？
交通不便
缺乏同伴
身體不便
缺乏場(chǎng)地/設(shè)施
無(wú)人組織
不感興趣
經(jīng)濟(jì)原因
家人不支持
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
11. 您是否愿意參與集體活動(dòng)？
非常不愿意
1
2
3
4
5
非常愿意
12. 請(qǐng)說(shuō)明不愿意參與集體活動(dòng)的原因
13. 您每天進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)（如散步、健身等）的頻率
每天
每周3-5次
每周1-2次
很少參加
14. 您每天進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)（如散步、健身等
）的頻率
不運(yùn)動(dòng)
1次
2次
3次及以上
15. 您通常在什么時(shí)間段進(jìn)行運(yùn)動(dòng)
清晨
上午
下午
傍晚
不運(yùn)動(dòng)
16. 您每次活動(dòng)通常持續(xù)多久？
半個(gè)小時(shí)以內(nèi)
半個(gè)小時(shí)-1個(gè)小時(shí)
1-2小時(shí)
2小時(shí)以上
17. 您最常去的活動(dòng)場(chǎng)所是？
村廣場(chǎng)/空地
自家院子或家門口
村活動(dòng)中心
祠堂
田間/山林
領(lǐng)居家
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
18. 您對(duì)現(xiàn)有活動(dòng)場(chǎng)地的滿意度
非常不滿意
1
2
3
4
5
非常滿意
19. 您希望增加哪些活動(dòng)設(shè)施？
健身器材
活動(dòng)廣場(chǎng)
遮陽(yáng)棚/休息椅
燈光照明
室內(nèi)活動(dòng)室
棋牌室
圖書角
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
20. 您最希望村里組織的活動(dòng)是？
健康講座
文藝表演
手工教學(xué)
集體健身
節(jié)日慶祝
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
21. 您主要通過(guò)什么渠道獲取活動(dòng)信息
村委會(huì)通知
鄰居告知
廣播/電視
手機(jī)
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
22. 對(duì)公共空間和日?；顒?dòng)有什么要補(bǔ)充的
關(guān)閉
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