老年人健康與飲食的調(diào)查問卷

1. 您的性別

男女

2.

您的年齡

60-65歲 66-70歲 71-75歲76-80歲80歲以上

3.

您的居住情況

獨居與配偶同住與子女同住養(yǎng)老院

4. 您的消化功能如何？（如便秘、胃脹等）

良好（無不適）一般（偶爾胃脹）較差（頻繁便秘/腹瀉）

5. 您每日的進(jìn)餐次數(shù)通常是

2次3次4次及以上

6. 您是否有水杯不離手經(jīng)常喝水的習(xí)慣？

是否

7. 您是否關(guān)注營養(yǎng)均衡？

非常關(guān)注一般關(guān)注不關(guān)注

8. 您是否定期體檢？

每年一次每兩年一次偶爾從不

9. 您對目前的飲食狀況是否滿意？

非常滿意滿意一般不滿意

10. 您通常多久鍛煉一次身體

每天每周3-5次偶爾從不

11. 您是否經(jīng)常去社區(qū)老年食堂吃飯

每天吃每周3-5次偶爾幾乎不吃

12. 您對社區(qū)食堂的以下哪些方面不滿意

菜品營養(yǎng)口味價格衛(wèi)生其他請注明

13. 您是否患有慢性疾病？

高血壓糖尿病高血脂心臟病骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)炎其他請注明

14. 您主食以哪些為主？

米飯面食雜糧（如玉米、紅薯等）其他請注明

15. 您的飲食口味偏好

蒸菜水煮爆炒油炸燉菜涼拌

16. 您是否控制以下調(diào)味品的攝入量

鹽糖油不控制

17. 您獲取健康飲食知識的途徑是？

電視/廣播社區(qū)宣傳家人/朋友互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生建議

18. 您希望獲得哪些方面的健康或飲食指導(dǎo)？

營養(yǎng)知識飲食搭配建議疾病預(yù)防與飲食關(guān)系運動與飲食配合其他請注明

19. 您是否飲食不規(guī)律，原因是什么？

20. 您對改善老年飲食健康的建議：

感謝您的參與！祝您健康長壽，生活愉快！

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